SRAG e Covid-19: por que precisamos pensar nos últimos 14 dias antes de mudar medidas de distanciamento?

Em 24 de abril publicamos no ONAS-Covid19 uma análise sobre o perfil demográfico da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) no Nordeste e destacamos alguns dados sobre o Rio Grande do Norte. Os dados utilizados foram extraídos do portal InfoGripe, da FioCruz, que é disponibilizado abertamente para download e considerava, até aquele momento, o registro de casos das primeiras 15 semanas epidemiológicas de 2020 (de 29.12.2019 até 11.04.2020). As SRAG seguem uma definição padronizada, inclusive em registros internacionais, estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e os pacientes devem apresentar os seguintes sintomas: Febre + Tosse (ou dor de garganta) + Dispnéia (ou saturação de oxigênio menor que 95% ou dificuldade respiratória) + Internação (ou óbito). Ou seja, toda internação ou óbito realizado pelo sistema de saúde que apresente simultaneamente Febre, Tosse e Dificuldade Respiratória são classificadas como SRAG.

Como alertamos na análise anterior, os dados são registrados pelo sistema da FioCruz continuamente e podem ser corrigidos e atualizados mesmo após o fechamento das semanas epidemiológicas anteriores. Os registros consideram a data de referência do aparecimento dos primeiros sintomas do paciente e podem ser realizados tardiamente no sistema após o encerramento da semana epidemiológica a que se refere. A Figura 1 mostra a diferença entre os dados constantes na base quando fizemos a análise publicada no dia 24.04 (que se referia a atualização da base do dia 21.04) e a versão atualizada no dia 11.05 para as mesmas primeiras 15 semanas epidemiológicas. Podemos perceber, portanto, que a partir da 12a semana epidemiológica encontramos um número maior de casos na atualização da base de 11.05 e que essa diferença vai aumentando conforme chegamos ao período mais recente.

Figura 1 – Registros dos números de casos de SRAG segundo data de atualização da base e semanas epidemiológicas, Nordeste e RN. Fonte: Grupo de Métodos Analíticos de Vigilância Epidemiológica (MAVE), PROCC/Fiocruz e EMap/FGV, e GT-Influenza da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, http://covid-19.procc.fiocruz.br/, http://info.gripe.fiocruz.br | Nota: a atualização de 21.04.2020 foi utilizada para a análise publicada no ONAS-Covid19 no dia 24.04.2020 considerando as primeiras 15 semanas epidemiológicas.

Essa diferença não desqualifica a informação, pois é explicita a informação de que essa defasagem temporal existe na base. Além disso, todo e qualquer sistema de informação possui um período de revisão, correção e atualização que podem variar mais ou menos de acordo com as suas características. Vimos em uma análise do ONAS-Covid19 que outras bases também possuem essas variações e, mesmo assim, podem ser consideradas de excelente qualidade. Também discutimos que, sabendo dessa característica dos bancos de dados, poderíamos afirmar que os registros só poderiam apresentar subnotificação e não sobrenotificação. Ou seja, diante do potencial de inclusão de casos atrasados e revisões do banco de dados, era muito provável que os casos de SRAG fossem ainda maiores do que os apresentados nas análises anteriores. De fato, entre as duas datas de atualização do banco de dados que analisamos aqui, foram adicionados 992 casos de SRAG às primeiras 15 semanas epidemiológicas para o Nordeste e 39 para o Rio Grande do Norte. Uma variação percentual de 16,4% e 17,0%, respectivamente, em relação ao total de casos observados na consulta de dados de 21.04.

Mas será que essa atualização da base, com a adição de novos casos, afetou algumas das nossas interpretações ou conclusões da análise anterior? Faremos, portanto, uma análise a partir da atualização de 11.05 e sugerimos que o leitor acompanhe a análise anterior para comparar os resultados, caso deseje.

Com base nos dados do InfoGripe, de 11 de maio de 2020, podemos perceber (ver Figura 2) que a evolução dos casos de SRAG nas primeiras 17 semanas epidemiológicas do ano de 2020 são muito maiores do que a tendência histórica dos anos anteriores. Os casos registrados para a região Nordeste no ano de 2020 é 6 vezes maior do que a média de casos registrados nos anos de 2017 a 2019. Para o Rio Grande do Norte, os casos em 2020 são 3,7 vezes maiores do que a média deste mesmo período. Confirmando, assim, a visível ruptura na tendência histórica em 2020 e indicando que, mesmo se não soubéssemos da existência da Covid-19, haveria evidências de que alguma doença respiratória estaria em situação epidêmica na região.

Figura 2 – Evolução dos casos de hospitalizações por SRAG nas primeiras 17 semanas epidemiológicas, 2020 e média dos anos de 2017 a 2019, Nordeste e Rio Grande do Norte. Fonte: Grupo de Métodos Analíticos de Vigilância Epidemiológica (MAVE), PROCC/Fiocruz e EMap/FGV, e GT-Influenza da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, http://covid-19.procc.fiocruz.br/, http://info.gripe.fiocruz.br

O padrão etário por sexo dos casos de SRAG se confirmam a mudança na distribuição e, da mesma forma, apontam para uma mudança no causador da internação. As pirâmides etárias abaixo (Figura 3) demonstram que o perfil demográfico muda radicalmente de 2019 para 2020, considerando aqui as primeiras 17 semanas epidemiológicas de cada ano. Os dados apresentados se referem ao estado do Rio Grande do Norte, mas seguem a mesma tendência que pode ser identificada para a região Nordeste como um todo. Reduzem-se as hospitalizações de SRAG de crianças (predominantemente as de menos de 2 anos de idade) em 2019 e aumenta a participação de idosos (pessoas com mais de 60 anos de idade). É como se tivéssemos virado a pirâmide de cabeça para baixo, sendo que a participação de homens (lado esquerdo das pirâmides) tem quase o dobro da participação das mulheres do mesmo grupo de idade.

Figura 3 – Pirâmides etárias dos casos de SRAG no Rio Grande do Norte, 2019 e 2020. Fonte: Grupo de Métodos Analíticos de Vigilância Epidemiológica (MAVE), PROCC/Fiocruz e EMap/FGV, e GT-Influenza da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, http://covid-19.procc.fiocruz.br/, http://info.gripe.fiocruz.br

Considerando os casos de SRAG em 2020 segundo a realização de teste para o tipo de vírus (11.05) registrados no sistema InfoGripe para o estado do Rio Grande do Norte, percebe-se a proporção elevada de informação em aguardo de resultado. Isso resulta também na atualização posterior da base de dados, fazendo com que mudem os dados acumulados de outras semanas epidemiológicas já lançadas no sistema. 35% dos casos de hospitalizações estavam em aguardo e 10% dos óbitos estavam nessa mesma situação até 11.05 (ver Figura 4). Uma informação relevante que confirma as mudanças observadas nas Figuras 2 e 3 é a quantidade de casos confirmados por testes positivos. Tanto em termos de casos de hospitalizações como de óbitos que tiveram o teste positivo confirmado para algum tipo de vírus, o principal resultado é o SARS-CoV-2, nome do novo coronavírus causador da Covid-19. 86% e 98% das hospitalizações e óbitos, respectivamente, tiveram teste positivo para o novo coronavírus.

Figura 4 – Casos de hospitalizações e óbitos por SRAG segundo condição de testagem para vírus e resultado dos testes positivos, Rio Grande do Norte 2020. Fonte: Grupo de Métodos Analíticos de Vigilância Epidemiológica (MAVE), PROCC/Fiocruz e EMap/FGV, e GT-Influenza da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, http://covid-19.procc.fiocruz.br/, http://info.gripe.fiocruz.br

Os resultados dessa atualização da análise publicada originalmente em 24.04 permitem confirmar as observações realizadas anteriormente. Os dados da atualização mais recente (11.05) incorporaram mais casos às semanas epidemiológicas anteriores. Assim, reforçam-se os argumentos sobre o fato de que estamos analisando ocorrências passadas e isso torna mais difícil ainda enfrentar a pandemia. Reiteramos que isso não é um defeito do dado que invalida a sua análise, ao contrário, é parte da metodologia de sistematização de informação de boa qualidade. Reconhecer e entender a sistemática da organização dos dados nos permite ter segurança do que estamos analisando.

Como vimos, dos 992 casos adicionados entre a atualização de 21.04 e 11.05 para o ano de 2020 no Nordeste, 61% deles foram na semana epidemiológica 15 e 20% na semana 14. Para o Rio Grande do Norte, a mesma tendência é observada (com 51,3% e 30,8% adicionados às semanas epidemiológicas 15 e 14). Assim, analisemos os dados com o cuidado de que as informações mais recentes estão subestimadas, mas a correção e incorporação de novos casos pode ser estimada. O Observatório Covid-19BR desenvolveu uma metodologia para estimar essa defasagem temporal na atualização da base de dados que ajuda na tomada de decisão. A Figura 5 permite verificar como os dados vão sendo incorporados ao longo dos processos de atualização da base e, com base nessas tendências, passa a ser possível realizar uma estimativa de quantos casos devem ser considerados na data presente com base nas tendências de incremento encontradas nas atualizações passadas.

Figura 5 – Evolução dos óbitos registrados segundo data do óbito. Fonte: Boletins epidemiológicos do Ministério da Saúde, desenvolvido pelo Observatório Covid-19BR.

Enfim, mesmo quando o pico da pandemia for atingido no Brasil e o ritmo de novos casos e mortes começarem a ter uma evolução negativa, só saberemos com segurança essas tendências com uma defasagem temporal de aproximadamente de duas semanas. Portanto, alterar as medidas de distanciamento social deve ser uma ação baseada em estimativas bem estudadas e cuidadosas. Assim, temos dois elementos importantes a serem considerados: 1) há uma defasagem temporal de cerca de 14 dias entre a contaminação pela Covid-19, o aparecimento dos primeiros sintomas e o potencial agravamento do quadro clínico; 2) há outra defasagem temporal na alimentação do banco de dados que, entre 10 a 14 dias, chega a complementar informações passadas em mais de 50% dos registros.

Não por acaso, o relaxamento das medidas de distanciamento nos Estados Unidos da América considera um prazo de 14 dias de observância de critérios de novos casos, incluindo testagem massiva para avaliar essa evolução e outros. No caso brasileiro, temos baixa testagem e as mesmas dificuldades enfrentadas em todo o mundo em relação ao atraso de notificações de casos e atualização de bases de dados. Mudar as orientações das medidas de enfrentamento por razões estritamente políticas e econômicas sem considerar estes elementos seria um risco de sanitário muito elevado. Sem uma avaliação que considere, pelo menos, 14 dias de tendências sustentadas da evolução da doença, estaremos dando um salto no escuro muito perigoso.

Ricardo Ojima – Demógrafo, professor do Departamento de Demografia e Ciências Atuariais (DDCA) e do Programa de Pós-Graduação em Demografia (PPGDem) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)

Confira essa e outras análises demográficas também no ONAS-Covid19 [Observatório do Nordeste para Análise Sociodemográfica da Covid-19] https://demografiaufrn.net/onas-covid19

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