Há muitas maneiras de matar uma pessoa. Cravando um punhal, tirando o pão, não tratando sua doença, condenando à miséria, fazendo trabalhar até arrebentar, impelindo ao suicídio, enviando para a guerra etc. Só a primeira é proibida por nosso Estado

Bertold Brecht

Na sociedade brasileira, tem-se a concepção de que o câncer é uma doença “democrática” que atinge a todos sem distinção de sexo, raça/cor da pele e renda. No entanto, esta visão não se confirma quando avaliamos a incidência (casos novos) e nem o estadiamento da doença ao diagnóstico (estágio da doença). Os cânceres associados à infecção, como câncer do colo do útero, pênis, vagina e câncer hepático, que são considerados evitáveis são mais incidentes em indivíduos de baixa escolaridade, empobrecidos, negros, com menos acesso aos serviços de saúde. Além disso, a população negra apresenta as maiores taxas de mortalidade por esses tipos cânceres considerados evitáveis, já que o menor acesso aos serviços de saúde leva ao tardio diagnóstico, que acaba ocorrendo, em muitos casos, em estágios avançados desta doença. Neste texto, pretendemos lançar luz sobre a mortalidade por câncer do colo do útero e sua relação com o racismo no Brasil.

O câncer do colo do útero é uma neoplasia negligenciada, pois é passível de detecção precoce através de um método de rastreamento populacional de comprovada eficácia e efetividade: o exame preventivo ginecológico (Papanicolaou). Esse exame permite sua detecção em fase incipiente e curável.  Além disso, nos anos 2000, foram disponibilizadas vacinas contra a infecção pelo vírus HPV que se constitui causa necessária para o surgimento desta neoplasia, que foram disponibilizadas pelo SUS a partir do ano de 2014.

No Brasil, apesar da existência de um sistema de saúde de caráter universal e do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero (PNCC), estruturado desde 2001, as taxas de incidência e de mortalidade por câncer do colo do útero permanecem altas, especialmente nas localidades com piores indicadores socioeconômicos, e entre mulheres negras e com baixo nível de escolaridade.  Confirmando a correlação entre câncer do colo do útero e a pobreza, estudos têm evidenciado maiores taxas de incidência e mortalidade por câncer do colo do útero em países e regiões com menor desenvolvimento socioeconômico , devido à dificuldade de acesso aos serviços de saúde. 

No período de 2000 a 2019, em mulheres com 20 ou mais anos, observou-se, em média, mais de 7 óbitos por câncer de colo do útero a cada 100 mil mulheres (taxa média padronizada de 7,7 óbitos a cada 100 mil mulheres) As maiores taxas de mortalidade foram observadas nas regiões Norte (15,8 óbitos por 100 mil mulheres) e Nordeste (8,6 óbitos por 100 mil mulheres), e as menores no Sudeste (3,2 óbitos por 100 mil mulheres) e Sul (3,9 óbitos por 100 mil mulheres). Esses níveis e diferenciais permaneceram em todo o período estudado (Figura 1). Esses não são resultados inesperados, pois nas regiões Norte e Nordeste o câncer do colo do útero aparece como a segunda neoplasia mais incidente nas mulheres, quando se excluí o câncer de pele não melanoma, representando 20,6% dos cânceres diagnosticados em 2020 na região Norte e 10,9% na região Nordeste .

Realidade semelhante foi observada ao se avaliar as taxas de mortalidade por câncer do útero de porção não especificada, com as maiores taxas em todo o período estudado no Norte e Nordeste do Brasil (Figura 2). As taxas de mortalidade por câncer do corpo do útero de porção não especificada é um indicador da assistência à saúde da mulher, pois são cânceres diagnosticados em estágio avançado não sendo possível identificar se o câncer iniciou no colo do útero ou no endométrio ( corpo do útero).

O Programa Nacional de Prevenção e Controle do Câncer do Colo do Útero (PNCC) preconiza a realização de exame de citologia oncótica (Papanicolaou) para mulheres da faixa etária de 25 a 64 anos, a periodicidade e o encaminhamento para as alterações encontradas estão disponibilizados na Diretriz Brasileira de Prevenção do Câncer do Colo do Útero, revisada e atualizada em 2016. 

Nos últimos 20 anos, no Brasil e em suas regiões, verificou-se aumento das taxas de mortalidade por câncer do colo do útero, com exceção da região Sudeste (Tabela1). Esse aumento nas taxas sinaliza o maior alcance dos diagnósticos. Com a implantação do PNCC, cada vez mais mulheres passam a ser diagnosticadas. Em um primeiro momento, o diagnóstico ocorre, mas ainda de forma tardia, com a doença em estágio avançado, quando as chances de tratamento e cura já são mais baixas.  Com o passar do tempo, o programa de prevenção alcança os seus objetivos: (i) diagnosticar as mulheres com lesões precursoras de câncer tratá-las; (ii) reduzir a incidência e a mortalidade por câncer do colo do útero.

Espera-se que esta realidade ainda se mantenha no Brasil, devido às características do programa de rastreamento oportunístico não organizado, permitindo que algumas mulheres realizem mais exames do que o preconizado, enquanto outras nunca o realizam, sobretudo aquelas em piores condições socioeconômicas e de saúde. 

O PNCC, assim como o SUS, baseia-se nos princípios da universalidade, integralidade e equidade, no entanto, apesar de estar implantando desde 2001, as iniquidades no acesso ao mesmo e na mortalidade por câncer do colo do útero, permanecem, sobretudo as raciais. Ao universalizar o acesso sem considerar as iniquidades em saúde, promove-se a equidade reversa. Essa equidade reversa decorre de a implementação de novas tecnologias e intervenções em saúde coletiva, incialmente serem mais acessíveis e utilizadas por pessoas com menor vulnerabilidade socioeconômica, o que acaba por aprofundar as desigualdades já existentes.

Vale salientar ainda que, no Brasil, a implementação de políticas públicas, sobretudo em saúde são direcionadas a um sujeito universal. No entanto, como aponta Ribeiro (2019) , esse sujeito acaba sendo o branco, pois ao avaliarmos os dados sobre doenças e agravos, enquanto na população branca as problemáticas são mitigadas, na população negra apresentam uma tendencia de ascensão. Sendo assim, além de potencializar a vulnerabilização dessa população, invisibiliza-a e contribui também para o aumento das disparidades

Esse cenário contribui para que as mulheres com escolaridade de até quatro anos, que se autodeclararam negras (pretas ou pardas) e com idade entre 40 e 59 anos sejam as mais frequentemente referem nunca terem realizado o exame de Papanicolaou. Destaca-se que as disparidades raciais na realização do exame preventivo permaneceram, para mulheres de todas as faixas etárias e de todos os níveis de escolaridade, ou seja, as mulheres negras apresentaram maior proporção de não realização do exame preventivo em relação às mulheres brancas independentemente do nível de escolaridade ou da faixa etária. 

O Gráfico 3 apresenta dois momentos do período analisado em que há informações censitárias, 2000 e 2010. Nesse gráfico, compara-se o percentual que as mulheres brancas e negras compõem em dois casos: a população adulta total e os óbitos registrados por câncer do colo do útero. Mais uma vez, alguns diferenciais chamam a atenção. Em 2000, antes da implantação do PNCC, apesar das conhecidas desvantagens que levam mais mulheres negras ao adoecimento por cânceres evitáveis, o percentual de óbitos registrados por câncer do colo que é de mulheres brancas é de cerca de 60%. Esse percentual é ligeiramente superior ao percentual de mulheres brancas entre as mulheres adultas. Passados 10 anos e com a implantação do PNCC, o percentual de mulheres vítimas da mortalidade por esse câncer passa a se aproximar do percentual de mulheres negras na população. Isso decorre da expansão no acesso ao diagnóstico, com o PNCC.

Além disso, chama-nos a atenção que, durante o período de 2000 a 2019, enquanto houve redução na proporção (%) de óbitos por câncer do colo do útero em mulheres brancas no Brasil e nas regiões Nordeste e Sul, houve aumento da proporção de óbitos em mulheres negras. Quanto ao câncer do útero de porção não especificada verificou-se elevação nas proporções em mulheres negras no Brasil e em todas as regiões geográficas, com exceção da Norte em que foi estável (Tabela 2). Destaca-se que o câncer do útero de porção não especificada sinaliza para limites no acesso aos serviços de saúde, pois o câncer é diagnosticado em fase avançada não podendo identificar se a doença aconteceu no colo ou corpo do útero (endométrio), e mesmo havendo redução nas taxas de mortalidade por câncer do corpo do útero em todas as regiões brasileiras, ao discriminar por raça/cor em todos os períodos e localidades há maior proporção em mulheres negras.

Esses resultados, conjuntamente com um olhar sobre a realidade socioeconômica brasileira, demonstram que a mortalidade mais incidente em mulheres negras não se justifica por questões étnicas e raciais, mas pela manutenção de dificuldade de acesso aos meios diagnósticos e terapêuticos que estas mulheres enfrentam, promovendo mais diagnóstico em estágio avançado da doença e menor sobrevida quando comparadas às mulheres brancas.

A desigualdade não decorre da diferença individual, mas sim do modo como as pessoas estão organizadas socialmente, dentro de uma estrutura hierarquizada por valores simbólicos e materiais, e na sociedade brasileira o racismo é o principal fator associado às desigualdades em saúde. O racismo estigmatiza os negros como uma raça inferior, perigosa e violenta, um inimigo a ser combatido. Processo que naturaliza a violentação dos corpos negros desde o período colonial até os dias atuais, gerando milhares de mortes devido à negação do acesso à saúde, educação, trabalho e renda, culminando com o encarceramento em massa e extermínio da juventude negra residente nas periferias, e manutenção de altas taxas de incidência e mortalidade por doenças evitáveis (SCHWARCZ; STARLING, 2015; WERNECK J, 2016).

O racismo também se manifesta na dificuldade de reconhecê-lo como um determinante do processo saúde doença da população brasileira, na quantidade insuficiente de estudos que avaliam os desfechos de saúde de maneira desagregada por raça/cor da pele, pois a falta de visibilização do problema, dificulta o planejamento e avaliação de políticas de saúde e a definição de priorização de alocação dos recursos em saúde (SCHWARCZ; STARLING, 2015; WERNECK J, 2016). 

Werneck defende que a redução dessas desigualdades só será possível por meio de ações afirmativas:

A eliminação das disparidades raciais na saúde e a produção de respostas adequadas para a promoção de saúde das mulheres negras requerem o desenvolvimento de ações afirmativas em diferentes níveis, o que implica o estabelecimento de medidas singularizadas, baseadas em diagnósticos aprofundados e igualmente singularizados, os quais devem fundamentar o desenho de processos, protocolos, ações e políticas específicos segundo as necessidades e singularidades de cada grupo populacional. Assim, é preciso estabelecer medidas facilitadoras da aproximação e acesso, de modo a superar as barreiras interpostas ao exercício do direito à saúde pelas mulheres negras. (Werneck J, 2016, p 545)

Nesse sentido, a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (PNSIPN) ,  que é considerada um grande marco para redução das iniquidades em saúde, vem reafirmar a importância da implementação de estratégias e de ações específicas para a redução das disparidades étnico-raciais nas condições de saúde e nos agravos, considerando as necessidades locoregionais, sobretudo na morbi-mortalidade causadas por câncer de colo uterino e de mama.

No entanto, o Brasil está na contramão. Mesmo com o tímido avanço, amargamos um desmonte de políticas e das instituições que estruturam essas ações combate às desigualdades raciais. Infelizmente, apenas 53 municípios de sete unidades da federação implementaram a política . Além disso, dentre outros retrocessos, a Secretaria de Políticas de Promoção da Igualdade Racial (SEPPIR) após sufocamento orçamentário  e perda do status de ministério, acabou sendo extinta em 2019. Logo, a população negra continua sendo lançada a própria sorte no obscurantismo e cercada de muitas incertezas quanto a mudanças, realmente, efetivas na consolidação dos seus direitos como cidadãos brasileiros. Os resultados apresentados mostram apenas um entre tantas doenças e agravos à saúde  evitáveis aos quais a população negra está exposta no Brasil, evidenciando como a dizimação desta parcela da população é uma Política de Estado.

Karina Cardoso Meira – Epidemiologista, professora da Escola de Saúde e do Programa de Pós-Graduação em Demografia (PPGDem) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)

Jordana Cristina de Jesus – Demógrafa, professora do Departamento de Demografia e Ciências Atuariais (DDCA) e do Programa de Pós-Graduação em Demografia (PPGDem) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)

Kezauyn Miranda Aiquoc– Enfermeira, Mestre em Saúde Pública,  pesquisadora na Secretaria de Saúde Pública do Rio Grande do Norte (SESAP-RN).

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Referências

NASCIMENTO, A.; VERÍSSIMO, J. O.. genocídio do negro brasileiro: processo de um racismo mascarado. São Paulo: Perspectivas, 2016.

JUREMA W. Racismo institucional e saúde da população negra. Saúde Soc. São Paulo, v.25, n.3, p.535-549, 2016

RIBEIRO, Djamila. Lugar de fala. São Paulo. Sueli Carneiro; Pólen.2019

SCHWARCZ, LILIA M e STARLING, HELOÍSA M. et al. Brasil: uma biografia. 1ª edição -São  Paulo: Companhia das Letras: 2015

SCHWARCZ, LILIA M e STARLING, HELOÍSA M. et al. Brasil: uma biografia. 1ª edição -São  Paulo: Companhia das Letras: 2015